診療情報提供書
紹介先医療機関等名
担当医名 先生御机下
紹介元医療機関 ○○市○○町○丁目○番地 ○○クリニック
電話 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000
医師氏名 ○○○○
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日 年齢 性別
傷病名
紹介目的
既往歴及び家族歴
症状経過及び検査結果
現在の処方
備考